Antrag auf Nachweis der Allgemeinen Betriebserlaubnis

Anrede: * Frau Herr Firma:

Vorname: *

Nachname: *

Firma:

Straße: *

Haus-Nr.: *

Postleitzahl: *

Wohnort: *

Telefon:  *

E-Mail:  *

Für nachfolgend beschriebenes Fahrzeug beantrage ich einen Nachweis der Allgemeinen Betriebserlaubnis:

Fahrzeug-Identifizierungs-Nummer: *

Alle Angaben gemäß Typschild: *

Baujahr:

Evtl. zusätzliche Bezeichnung: (z. B. Comfort oder Enduro)

Reifengröße:

Leistung des Scheinwerfers: 15 W 25 W 35 W Bilux Halogen HS1

Blinker: Ja Nein

Anzahl der Gänge: * 2 3 4

Aufbau: Lenkerform: * hoch flach

Zündung: * Schwunglicht Elektronik

Starter: * Hand Kick Elektro Pedal

Schaltungsart: Fuß Hand Automatik Drehgriff Knüppel

Sitze: Einzelsitz Doppelsitz

Rückspiegel: ohne 1, links 2

Batterie V (Volt): *

Batterie Ah (Amperestunden): *

Höchst-geschwindigkeit *

Signalhorn: mit ohne über Monozellen

Datum